W medycynie weterynaryjnej korzystamy ciągle z nowych metod diagnostycznych by móc szybciej i sprawniej diagnozować naszych pacjentów. Badanie poziomu mikroalbuminy do kreatyniny w moczu jest nowym wczesnym markerem choroby nerek, który można porównać do badania SDMA w surowicy.
Do identyfikacji i charakteryzowania białkomoczu tradycyjnie wykorzystujemy testy paskowe oraz badanie UPC, czyli stosunku białka do kreatyniny w moczu. Nowym markerem białkomoczu jest ocena mikroalbuminurii, stosowana jako badanie przesiewowe dla naszych pacjentów.
Z czym wiąże się białkomocz?
Białkomocz wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju schyłkowej niewydolności nerek oraz ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności nawet u zwierząt nieazotemicznych. Badania wykazały, że terapie zmniejszające nasilenie białkomoczu są często nefroprotekcyjne. Przeciekanie białek przez nerki jest nie tylko wskaźnikiem ciężkości choroby nerek, ale także potencjalnie może być przyczyną ich uszkodzenia.
Normalny mocz psów i kotów zawiera < 2,0 mg/dl lub < 2,5 mg/dl albuminy, a o mikroalbuminurii (MA) mówimy gdy jej wynik jest w granicach od 1 do 29 mg/ dl.
Pozytywny wynik testu MA
Po wykluczeniu przednerkowych i pozanerkowych przyczyn białkomoczu, pozytywny wynik testu MA oznacza, że przepuszczalność kłębuszków nerkowych jest zmieniona z powodu pierwotnej choroby nerek lub procesu ogólnoustrojowego. Pozytywny wynik testu wymaga ponownego badania po 7-14 dniach. Jeśli drugi test jest ujemny, początkowy wynik dodatni był prawdopodobnie spowodowany przemijającą łagodną lub fizjologiczną albuminurią, która prawdopodobnie nie będzie miała żadnych długotrwałych konsekwencji dla pacjenta. W przypadku gdy testy kontrolne nadal będą pozytywne, wskazane jest częstsze monitorowanie i dalsze badania w celu sprawdzenia, czy białkomocz utrzymuje się i wykazania jakichkolwiek zmian w jej nasileniu.
O czym świadczy wzrost nasilenia MA?
Wg ACVIM Proteinuria Consensus Panel przewlekła mikroalbuminuria jest definiowana jako MA powtarzająca się w min. 3 próbkach uzyskanych w odstępie > 2 tygodni, której nie można przypisać przyczynie pozanerkowej. Wzrost nasilenia MA prawdopodobnie wskazuje na aktywne, trwające uszkodzenie nerek i powinien skłonić do dalszych badań w celu wykrycia jakiejkolwiek choroby zakaźnej, zapalnej lub nowotworowej, która może być podstawową przyczyną choroby nerek.
W następstwie gorączki czy wysiłku fizycznego może pojawić się niewielki białkomocz, który jest przemijający, łagodny oraz odwracalny.
Patologiczna proteinuria może wystąpić w następstwie zwiększonego wycieku białka przez kłębuszki (białkomocz kłębuszkowy) lub nieprawidłowego przenoszenia filtrowanego białka w kanalikach (białkomocz kanalikowy) lub obu.
Białkomocz kanalikowy
Białkomocz kanalikowy występuje, ponieważ małe białka osocza (masa cząsteczkowa <15 000) swobodnie przechodzą przez barierę kłębuszkową. Istnieją również niewielkie ilości białek o większej masie cząsteczkowej (np. albumina = 69 000 g/mol), które są filtrowane przez normalną barierę filtracyjną. W normalnej nerce kanaliki ponownie absorbują praktycznie całe to przefiltrowane białko. W niektórych chorobach kłębuszek nerkowy jest prawidłowy i umożliwia filtrowanie tylko białek o małej masie cząsteczkowej i niewielkiej ilości albuminy. Jednak chore kanaliki nie są w stanie metabolizować tych białek i dochodzi do białkomoczu kanalikowego. Białko może również dostać się do płynu kanalikowego z powodu zapalenia śródmiąższowego (np. odmiedniczkowego zapalenia nerek lub choroby nowotworowej nerek) i jest to określane jako białkomocz śródmiąższowy.
Ponieważ uporczywa mikroalbuminuria może być markerem choroby nerek lub dysfunkcji śródbłonka u psów i kotów, badanie przesiewowe pod kątem mikroalbuminurii może prowadzić do wykrycia możliwej do leczenia CKD lub stanu zapalnego, metabolicznego lub nowotworowego u pozornie zdrowego zwierzęcia.
Do mikroalbuminurii może prowadzić wiele schorzeń:
- stany zapalne (np. choroba zębów, przewlekła choroba skóry, zapalenie jelit),
- choroby zakaźne (np. babesia, erlichioza FIV, FelV.),
- zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca, nadczynność nadnerczy, nadczynność tarczycy),
- nadciśnienie,
- choroby nowotworowe.
Badanie moczu na obecność mikroalbuminurii należy rozważyć w następujących okolicznościach:
- gdy był dodatni lub podejrzany wynik testu paskowego na obecność białka w moczu,
- kiedy konwencjonalne testy przesiewowe na białkomocz są negatywne u pozornie zdrowych, starszych psów i kotów i pożądany jest bardziej czuły test przesiewowy,
- kiedy poprzednie testy MA były pozytywne (monitorowanie)
- w przypadku wystąpienia niewyjaśnionego niskiego ciężaru właściwego moczu,
- przy niewyjaśnionej PU/PD,
- u zwierząt z chorobami przewlekłymi, które mogą być powikłane nefropatiami białkomo-czowymi (np. toczeń układowy),
- jako badania przesiewowe pozornie zdrowych psów w wieku > 6 lat i kotów w wieku > 8 lat w wieku,
- u zwierząt z potwierdzonym lub podejrzewanym nadciśnieniem układowym. Nadciśnienie tętnicze powoduje, m. in. stwardnienie i uszkodzenie błon podstawnych kłębków nerkowych, co powoduje ostatecznie rozwój schyłkowej niewydolności nerek,
- jako badanie przesiewowe psów lub kotów w celu jak najwcześniejszego wykrycia możliwego wystąpienia dziedzicznej nefropatii
- Przy monitorowaniu terapii lekami nefrotoksycznymi.
Nerkowy białkomocz można wykryć przed wzrostem stężenia we krwi parametrów spadku wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR), takich jak jako rosnące stężenia kreatyniny, SDMA lub obniżenie ciężaru właściwego moczu.
Kiedy odstąpić od badania MA
- gdy w rutynowych badaniach moczu mamy wynik dodatni na obecność białka,
- gdy istnieją oczywiste oznaki zapalenia, infekcji lub krwawienia w układzie moczowym (mamy aktywny osad moczu- RBC>10 WBC>5).
Badanie mikroalbuminurii i ocena stosunku mikroalbuminy do kreatyniny w moczu pozwala na wczesne wyrycie zmniejszonego GFR. Powinno być więc wykonywane u wszystkich pacjentów geriatrycznych. Podobnie jak SDMA, przewlekła mikroalbuminuria może być markerem przewlekłej choroby nerek. Jej obecność może prowadzić do wykrycia możliwego do wyleczenia stanu zapalnego nerek, zmian metabolicznych lub nowotworowego u pozornie zdrowego zwierzęcia.
Dr n. wet. Sylwia Lew-Kojrys
Specjalista chorób psów i kotów. Specjalista radiologii zwierząt.
Bibliografia:
- CA Turman, SL Vaden, TL Harris, WA Jensen. The Prevalence of Microalbuminuria in Dogs and Cats in an Intensive Care Unit, ACVIM 2004 Abstract.
- Brown, Scott, Surdyk, Katie, Brown, Cathy, THE IMPORTANCE OF PROTEINURIA AND MICROALBUMINURIA, IRIS Website.
- Harley, Leyenda and Langston, Kathy, Proteinuria in the dogs and cats. Canadian Vet Journal, 2012 Kun: 53 (6); 631-638.
- Hanzlicek AS, Roof CJ, Sanderson MW, Grauer GF. Comparison of urine dipstick, sul-fosalicylic acid, urine protein-to-creatinine ratio, and a feline-specific immunoassay for detection of albuminuria in cats with chronic kidney disease. J Fel Med Surg 14(12):882-888, 2012.
- Pressler, Barrak, M. Clinical Approach to Advanced Renal Function Testing in Dogs and Cats, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, Volume 43, Is-sue 6, November 2013